类风湿与银屑病关节炎鉴别诊断

发布时间：2025-03-29文章来源：爱问银屑病科普网

类风湿与银屑病关节炎鉴别诊断

特征	类风湿关节炎 (RA)	银屑病关节炎 (PsA)
关节受累模式	对称性，多关节受累，常见于小关节（手、足）	不对称性，大小关节均可受累，可累及骶髂关节，甚至脊柱；特征性指（趾）炎
皮肤表现	无特殊皮肤表现（部分患者有关节外表现，如类风湿结节）	通常有银屑病病史或体征，如鳞屑性红斑、甲病等

一、临床表现的差异性

类风湿关节炎（RA）通常起病隐匿，以对称性的小关节受累为主，常见于手部和足部的关节，尤其是掌指关节、近端指间关节和腕关节。患者常常会感到晨僵，也就是早晨起床后关节僵硬，活动受限，持续时间较长，可能超过1小时。如果不及时治疗，会导致关节变形和功能障碍。

而银屑病关节炎（PsA）的关节受累模式则更加多样化，可以是单关节炎、少关节炎或多关节炎，而且往往是不对称性的，也就是说，左右两侧的关节受累情况可能不同。除了手足的小关节，PsA还可能累及膝关节、髋关节等大关节，甚至会影响到脊柱，引起腰背疼痛。PsA还有一个特征性的表现是指（趾）炎，表现为整个手指或脚趾肿胀、疼痛，呈“腊肠样”改变。很多PsA患者还伴有肌腱端炎，表现为肌腱在骨骼附着点的疼痛，例如足跟痛（跟腱炎）。

二、皮肤和指甲的线索：PsA的重要特征

要鉴别类风湿与银屑病关节炎鉴别诊断，观察皮肤十分重要！大约70%的PsA患者在关节炎发生之前就已出现银屑病皮损。银屑病是一种常见的皮肤病，主要表现为鳞屑性红斑或斑块，较常发生在头皮、肘部、膝盖和骶尾部。银屑病皮损的特点是边界清楚，表面覆盖着银白色的鳞屑。也有一部分患者是关节炎和银屑病同时发生，或者关节炎发生在银屑病之后。有些患者的银屑病皮损可能很轻微，容易被忽视，比如只表现为头皮屑增多或者指甲改变。

除了皮肤，指甲也是PsA的重要线索。PsA患者常见的指甲改变包括：顶针样凹陷（指甲表面出现许多小凹坑）、甲剥离（指甲与甲床分离）、甲增厚、甲变色等。如果有关节炎，同时又有上述的皮肤或指甲表现，那么PsA的可能性就大大增加。

血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）是反映炎症程度的指标，在RA和PsA中都可能升高。但需要注意的是，ESR和CRP升高不具有特异性，很多其他疾病也可能导致其升高。HLA-B27是与强直性脊柱炎和反应性关节炎等疾病相关的基因，在部分PsA患者中也可能检测到HLA-B27阳性。HLA-B27阳性并不能直接诊断PsA，还需要结合临床表现和其他检查结果综合判断。

四、影像学检查：了解关节损伤的“窗口”

X线检查是评估关节损伤的常用方法。在RA中，X线片常可见关节间隙狭窄、骨质侵蚀和关节周围骨质疏松等改变，这些改变往往是对称性的。而在PsA中，X线片可能显示关节间隙不对称性狭窄、骨质增生、骨膜炎等。PsA还可能出现“铅笔头削状”改变，也就是关节一端变尖，像铅笔头一样。

磁共振成像（MRI）是一种更敏感的影像学检查方法，可以早期发现关节的炎症和损伤。在RA中，MRI可见滑膜炎、骨髓水肿、软骨损伤和骨侵蚀等。在PsA中，MRI除了可以观察到上述改变外，还可以显示肌腱端炎和整个手指或脚趾的炎症。这些影像学特征有助于我们区分RA和PsA。

五、类风湿与银屑病关节炎鉴别诊断：如何排除其他疾病？

在诊断类风湿关节炎(RA)或银屑病关节炎(PsA)之前，需要排除其他可能引起关节疼痛的疾病，包括：

骨关节炎：一种常见的退行性关节病，主要表现为关节软骨的磨损，X线片可见关节间隙狭窄、骨赘形成等。
痛风性关节炎：由尿酸结晶沉积在关节中引起，常表现为急性发作的关节红肿热痛，血尿酸水平升高。
反应性关节炎：通常发生在感染后，例如泌尿道感染或肠道感染，可表现为关节炎、尿道炎和结膜炎。
强直性脊柱炎：一种主要累及脊柱的慢性炎症性疾病，可引起腰背疼痛、僵硬，X线片可见骶髂关节炎和脊柱韧带钙化。

六、患者的真实感受：理解疾病的痛苦

“医生，我得了银屑病好几年了，一开始只是皮肤上有一些红斑，也没太在意。可是较近几个月，我的手脚关节开始疼起来，尤其是早上起床的时候，关节特别僵硬，活动很不方便。我担心是不是银屑病跑到关节里去了？” 这是一位银屑病关节炎患者的真实反馈，道出了许多患者的担忧和痛苦。的确，PsA不仅会影响关节功能，还会给患者带来身体上的不适和精神上的压力。

很多类风湿关节炎（RA）患者也面临着类似的困境。“我的手关节已经变形了，拧毛巾、拿筷子都很困难，生活质量大大下降。而且，我每天都要吃药，担心药物的不良反应。” RA的慢性炎症会逐渐破坏关节结构，导致关节畸形和功能丧失，给患者的生活带来诸多不便。